Principles for the Treatment of Early Laryngeal Cancer

Carlos T. Chone, MD, PhD, and Rogerio A. Dedivitis, MD, PhD, on behalf of the Pan-American Committee

A version of this article in Portuguese, translated by the authors, follows the English. Uma versão deste artigo em português traduzida pelos autores segue o inglês.

(left to right) Carlos T. Chone, MD, PhD, and Rogerio A. Dedivitis, MD, PhD.Squamous cell carcinoma is the most common malignant tumor of the larynx. In general, early laryngeal cancer (stages I and II) is treated with single-modality therapy—surgery or radiation therapy (RT). In addition to cancer control and survival, avoiding definitive tracheostomy and preserving long-term function are important goals.¹

Patients with early glottic tumors (Tis/T1/T2N0) can be treated with surgery, open surgery, or RT. Recently, the indication for open partial laryngectomy has decreased. Many comparative cohort and controlled studies show similar oncological and functional outcomes between endoscopic surgery and RT.¹ However, there is a lack of large randomized prospective trials.

Many factors must be considered when choosing the appropriate treatment, including:

• The physical status and comorbidities of the patient, especially pulmonary function, which is important for defining the indication for partial laryngectomy due to the high risk of bronchial aspiration. The Eastern Cooperative Oncology Group performance status scale is commonly used.
• Laryngeal exposure—patient anatomical factors, such as trismus, prominent maxillary incisors, cervical spine deformities, and macroglossia may hinder adequate exposure in an endoscopic approach.
• Difficulty in locomotion can prevent prolonged treatment, such as RT.
• Patient preference—voice professionals, for example, may opt for treatment that tends to have less impact on voice quality.
• Tumor location and staging are essential for establishing the approach and extent of the procedure. For example, early vocal fold tumors have a low probability of lymphatic metastasis and, therefore, routine neck dissection is not indicated.
• The experience and knowledge of the physician and the resources available in the care center, both human and equipment/technology, are also determining factors.

In early glottic tumors, adequate resection margins in endoscopic surgeries are at least 1 mm.³ The treatment is less expensive but requires a learning curve, adequate surgical materials, and good anatomical exposure, especially in the anterior commissure.

A meta-analysis comparing endoscopic resection (TOLS) with RT for early glottic cancer showed that patients undergoing TOLS have higher overall and cancer-specific survival than those receiving RT. In addition, laryngeal preservation rates were higher in the surgical group. The incidence of total laryngectomy in the TOLS group was 3.3%, while in the RT group it was 10.5%. However, voice quality was superior with RT. The lower salvage rate requiring total laryngectomy provides the strongest oncological basis for preferring TOLS.¹

Regarding RT, early glottic tumors are treated with a restricted field, from the thyroid notch to the lower border of the cricoid cartilage.⁴ For T2 glottic cancer, local control rates are better with surgical treatment.⁵

Supraglottic cancer accounts for 30% to 40% of tumors affecting the larynx. Lymph node metastases are the main prognostic factor, reducing survival by percentages ranging from 20% to 50%. The risk of occult metastases is higher in stages cT3-cT4 than in stages cT1-cT2.⁶

Complications Associated with RT

Acute complications of RT include edema, mucositis, hoarseness, and dysphagia, while late complications include fibrosis, xerostomia, stenosis, and hypothyroidism. The combination of chemoradiotherapy, the presence of a nasogastric tube and tracheostomy, and the persistence of alcoholism and smoking also have negative effects on quality of life. The impact of dysphagia on quality of life is observed between six and 12 months after the end of treatment.⁷

Owing to advances in transoral surgical techniques and RT, traditional partial laryngectomy has been performed less frequently as an initial treatment.⁸ There are several classic techniques described as partial laryngectomy for the treatment of early glottic cancer. Patients must be in good physical condition, especially regarding their pulmonary health, to perform these techniques.

Laryngofissure is the oldest procedure, involving cordectomy through an anterior longitudinal opening of the thyroid cartilage. Its current indication is restricted to initial tumors of the membranous part of the vocal fold, without impairment of mobility (glottic T1a). It presents equivalent oncological results to those achieved by the endolaryngeal approach. The advantage of using a laser is a very precise endoscopic resection that also allows preservation of the vocal muscle in a graduated manner, with better functional rehabilitation of the voice.⁹

In frontolateral laryngectomy, the surgical specimen includes an anterior segment of the thyroid cartilage over the anterior commissure and sometimes its lateral segment. It is indicated for infiltrative tumors of the vocal fold that affect the area from the vocal process of the arytenoid cartilage to the anterior commissure and, at most, 1 to 2 mm of the contralateral vocal fold. The vocal fold must be mobile. Although resection of the anterior commissure using CO2 laser is possible, reconstruction using a wide variety of flaps is only possible via laryngofissure and can be performed with a bipedicled flap using the sternohyoid muscle, platysma muscle flap, or ventricular fold flap.¹⁰

Anterior frontal laryngectomy is a variation of frontolateral laryngectomy indicated for tumors limited to the anterior commissure and affecting a few millimeters of each vocal fold around the anterior commissure (T1b). It does not require reconstruction.¹⁰

Hemilaryngectomy consists of the resection of one wing of the thyroid cartilage for more posterior tumors. It can be extended to include resection of an arytenoid. It is indicated for T2 tumors that affect an entire vocal fold, with or without extension to the anterior commissure, supraglottis or infraglottis, paraglottic space, and arytenoid vocal process. Invasion of the vocal muscle is not a determining factor because the entire vocal fold, as well as the adjacent cartilage, is removed en bloc. Anterior infraglottic extension of up to 10 mm also allows the indication of hemilaryngectomy with partial resection of the cricoid cartilage.¹¹ Most authors advocate reconstruction. It can be used for post-RT salvage surgery.

Supraglottic horizontal laryngectomy is the surgical technique for tumors of the supraglottic larynx and vallecula, in which the structures above the glottis are removed. The patient maintains good voice quality but experiences transient dysphagia with aspiration due to the loss of protective mechanisms such as the epiglottis and vestibular folds, requiring tracheostomy and feeding tube, usually during the first postoperative month. T1/T2 supraglottic tumors have better functional recovery with transoral resection using CO2 laser. Poor bronchopulmonary condition, advanced patient age, and previous RT are limitations to this open technique.

Supracricoid laryngectomy consists of resection of the entire thyroid cartilage with the paraglottic space bilaterally, as well as the preepiglottic space. It has been described for the treatment of T1b and T2 tumors; however, it is usually more indicated for moderately advanced tumors.

The main disadvantages of conventional open surgeries compared to endoscopic surgery are the temporary need for tracheostomy, nasoenteral tube, extended hospital stay, and rehabilitation.¹²

Princípios terapêuticos no câncer inicial de laringe

Um guia abrangente para escolher entre abordagens cirúrgicas e de radioterapia para obter os melhores resultados para os pacientes.

Carlos T. Chone, MD, PhD, and Rogerio A. Dedivitis, MD, PhD em nome do Pan-American Committee

(left to right) Carlos T. Chone, MD, PhD, and Rogerio A. Dedivitis, MD, PhD.O carcinoma de células escamosas é o tumor maligno mais comum da laringe. Em geral, o câncer de laringe inicial (estádios I e II) é tratado com terapia de modalidade única, ou seja, cirurgia ou radioterapia (RT). Além do controle oncológico ou a cura do câncer, evitar a traqueostomia definitiva e a preservação da função em longo prazo são objetivos importantes.¹

Pacientes com tumores glóticos iniciais, ou seja, Tis/T1/T2N0, podem ser tratados por cirurgia endoscópica transoral, cirurgia aberta ou RT. Nas últimas décadas, tem diminuído consideravelmente a indicação de laringectomia parcial aberta. Estudos comparativos em coortes e outros controlados com casuística limitada mostram resultados oncológicos e funcionais semelhantes entre cirurgia endoscópica e RT.¹ Há falta de estudos prospectivos randomizados com casuística grande.

Assim, é importante considerar certos fatores para a eleição do tratamento²:

• performance status e comorbidades do paciente, sobretudo quanto função pulmonar, importante para definir a indicação de laringectomias parciais devido ao risco de broncoaspiração. Comumente se utiliza a escala de status de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
• exposição laríngea. Fatores anatômicos do paciente, como trismo, incisivos superiores proeminentes, deformidades da coluna cervical, macroglossia, podem dificultar uma exposição adequada em abordagem endoscópica;
• dificuldade de locomoção pode impedir realizar tratamento prolongado, como a RT;
• preferência do paciente: profissionais de voz, por exemplo, podem optar por tratamento que tenda a ter menor impacto na qualidade da voz;
• localização e estadiamento do tumor são essenciais para o estabelecimento da abordagem e da extensão do procedimento, por exemplo, tumores iniciais de glote têm baixa probabilidade de cursar com metástase linfática e, portanto, não se indica o esvaziamento cervical de rotina;
• a experiência e conhecimento do médico e os recursos disponíveis no centro de atendimento, tanto humanos como de tecnologia, são fatores determinantes. 

Nos tumores glóticos iniciais, a margem de ressecção considerada adequada, nas cirurgias endoscópicas, é de, pelo menos, 1mm.³ O tratamento apresenta menor custo, mas exige certa curva de aprendizado, material cirúrgico adequado e boa exposição anatômica, sobretudo da comissura anterior. Metanálise comparativa da ressecção endoscópica transoral (TOLS) com RT no tratamento do câncer glótico inicial mostrou que os pacientes submetidos a TOLS apresentam maior sobrevida global e câncer específica quando comparados aos submetidos a RT. Além disso, as taxas de preservação da laringe foram superiores no grupo cirúrgico. Assim, a incidência de laringectomia total no grupo TOLS foi de 3,3% e, no grupo RT, 10,5%. Porém, a qualidade vocal é superior após tratamento com RT. Possivelmente, o menor índice de resgate com laringectomia total seja a base mais sólida para a preferência, do ponto de vista oncológico, pela TOLS.¹

Exemplo de câncer glótico inicial, com pregas vocais móveis e lesão do terço anterior da prega vocal esquerda ao processo vocal na prega vocal direita estagiado como T1b.

Exemplo de câncer glótico inicial, com pregas vocais móveis e lesão do terço anterior da prega vocal esquerda ao processo vocal na prega vocal direita estagiado como T1b, tratado com TOLS, em 5 anos de acompanhamento.

Em relação ao tratamento radioterápico, os tumores glóticos são tratados com campo restrito, da incisura tireoidiana até a borda inferior da cartilagem cricóidea.⁴ Para o câncer glótico T2, as taxas de controle local são melhores com o tratamento cirúrgico.⁵

O câncer supraglótico é responsável por 30% a 40% dos tumores que afetam a laringe. As metástases linfonodais são seu principal fator prognóstico, diminuindo a sobrevida em percentuais que variam de 20% a 50%. O risco de metástases ocultas foi maior nos estágios cT3-cT4 do que nos estágios cT1-cT2.⁶

As complicações agudas da RT incluem edema, mucosite, rouquidão e disfagia, enquanto as complicações tardias incluem fibrose, xerostomia, estenose e hipotireoidismo. A associação de quimiorradioterapia, a presença de sonda nasogástrica e traqueostomia e a persistência do alcoolismo e do tabagismo também tiveram efeito negativo na qualidade de vida. O impacto da disfagia na qualidade de vida foi observado entre 6 e 12 meses após o término do tratamento.⁷

Devido aos avanços das técnicas cirúrgicas por via transoral e da RT, as laringectomias parciais tradicionais têm sido cada vez menos realizadas como tratamento inicial.⁸ Existem várias técnicas clássicas descritas de laringectomias parciais para o tratamento do câncer glótico inicial. Os pacientes necessitam de uma boa condição clínica, principalmente pulmonar para a sua realização. A laringofissura é o procedimento mais antigo utilizado na laringe, com uma cordectomia através da uma abertura longitudinal anterior da cartilagem tireóidea. Sua indicação atual se restringe a tumores iniciais, restritos à parte membranosa da prega vocal, sem alteração da mobilidade da mesma (T1a glótico). Apresenta equivalente resultado oncológico da cirurgia realizada por via endolaríngea. A vantagem do uso de laser é uma ressecção endoscópica muito precisa e que também permite a preservação de forma escalonada do músculo vocal, com melhor reabilitação funcional da voz.⁹

A laringectomia frontolateral inclui no espécime cirúrgico um segmento anterior da cartilagem tireóidea que recobre a comissura anterior a pode também englobar sua porção lateral. É indicada nos tumores infiltrativos de prega vocal que acomete desde o processo vocal da cartilagem aritenóidea até a comissura anterior e, no máximo, 1 a 2mm da prega vocal contralateral. A prega vocal deve estar móvel. Embora exista a possibilidade de ressecção da comissura anterior com uso de laser de CO₂, a reconstrução com o uso dos mais variados retalhos somente é possível via laringofissura e pode ser realizada pelo retalho bipediculado com o músculo esternohióideo, retalho do músculo platisma ou com retalho de prega ventricular.¹⁰

A laringectomia frontal anterior é uma variação da frontalateral indicada em tumor limitado à comissura anterior e que acometa poucos milímetros de cada prega vocal, ao redor da comissura anterior (T1b). Não requer reconstrução.¹⁰

A hemilaringectomia consiste na ressecção de uma asa da cartilagem tireóidea para tumor mais posterior. Pode ser estendida para a ressecção de uma aritenóide. Está indicada nos tumores T2 que acometem toda uma prega vocal, com ou sem extensão da comissura anterior, supra ou infraglote, espaço paraglótico e processo vocal da aritenoide. A invasão do músculo vocal não é fator determinante porque toda a prega vocal, assim como a cartilagem adjacente, é removida em monobloco. A extensão infraglótica anteriormente de até 10mm permite ainda a indicação de hemilaringectomia e uma ressecção parcial da cartilagem cricóidea.¹¹ A maioria dos autores preconiza a reconstrução. Pode ser utilizada com resgate pós-radioterapia.

A laringectomia horizontal supraglótica é a técnica cirúrgica para tumores da região supraglótica e valécula, na qual são removidas as estruturas acima da glote. O paciente apresenta voz boa e disfagia transitória com aspiração devido à perda dos mecanismos de proteção como a epiglote e pregas vestibulares, com uso de traqueostomia e sonda de alimentação, geralmente, no primeiro mês de pós-operatório. Tumores supraglóticos T1/T2 têm melhor recuperação funcional pela ressecção transoral com uso de laser de CO₂. Condição broncopulmonar pobre, a idade avançada do paciente e a RT prévia são limitações à esta técnica aberta.

A laringectomia supracricóidea consiste na ressecção de toda a cartilagem tireóidea com o espaço paraglótico, bilateralmente, bem como o espaço pré-epiglótico. Foi descrita para tratamento de tumores T1b e T2, porém, costuma ser mais indicada para tumores moderadamente avançados.

As principais desvantagens das cirurgias convencionais abertas em relação a cirurgia endoscópica são a necessidade temporária de traqueostomia, sonda nasoenteral, tempo de internação e reabilitação.¹²

Referências

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